يرجى ملء وإرجاع نموذج القبول وتاريخ المريض إلى المستشفى.
سبب القبول وتاريخ المرض الحالي.
التاريخ الطبي والجراحي: اذكر الحالة / العمليات الطبية التي أجريت والتاريخ
الأدوية الحالية:
يرجى ذكر جميع الأدوية بما في ذلك الأدوية التكميلية وإحضارها إلى المستشفى في عبواتها الأصلية.
يرجى ملء الفراغ بهذا التنسيق: اسم الدواء - الجرعة - التردد / الوقت
إرفاق وثائق الدواء: